-

Patiënten intake formulier

Geschreven: dinsdag 18 mei 2010 Geschreven door Administrator

formulier Als u in therapie gaat, is het handig om uw fysieke en mentale begintoestand van te voren vast te leggen. Zo kunt u achteraf beter beoordelen in hoeverre de therapie heeft gewerkt. Bovendien helpt u hiermee uw therapeut vaak een behoorlijk eind op weg zodat hij/zij efficiënter te werk kan gaan.



Verder bevat deze webpagina een formulier waarmee u uw vorderingen in de loop van de tijd dat u in therapie bent, bij kunt houden. Door deze formulieren in te vullen en bij te houden ontstaat een beeld van de effectiviteit van de behandelwijze die ook voor een buitenstaander inzichtelijk maakt wat de behandelingen met u doen.

Het is soms verbazingwekkend hoe snel mensen vergeten dat ze altijd 's ochtend buikpijn hadden, 's nachts vaak moesten plassen, hoofdpijn kregen als ze bij de buren kwamen enz. De vooruitgang wordt al snel al iets gewoons ervaren. Door dit te vergeten krijgt u niet goed in beeld wat de therapie wèl voor u heeft betekend. Van mensen die vooraf een patiënten intake formulier hadden ingevuld, kun je achteraf reacties verwachten als: verhip ja, ik was heel vaak verkouden of ik werd heel snel ongeduldig of ik werd altijd al om 5.00u wakker EN NU NIET MEER! "Da's waar ook." Vul de formulieren in en u weet het achteraf nog!

Hoe gebruikt u deze pagina?

Hieronder staan de bewuste formulieren, maar u kunt de formulieren ook downloaden, klik dan hier en hier

Eerst schetst u zelf uw begintoestand: de fysieke/mentale toestand waarin u voor aanvang van het behandelen verkeert. Daarna kunt u via een soort behandelings-scoreformulier bijhouden welke vorderingen u maakt. Op die manier krijgt u inzicht in het verloop en de effectiviteit van de behandelingen.

Het invullen van deze formulieren is slechts één van de vele manieren waarop u uw gezondheidstoestand in kaart kunt brengen. Er zijn ook andere manieren:

  1. Ga voor u zelf vanaf uw geboorte tot nu na, wat u heeft gemankeerd en welke heftige gebeurtenissen in uw leven zijn voorgevallen.
    Begin bij uw tenen en ga per lichaamsdeel na wat het nu of in het verleden allemaal heeft gemankeerd, tot u bij uw kruin bent.
    Geef daar waar nodig toelichting!
  2. Beschrijf de bevindingen van laatste lichamelijke onderzoek.
  3. Indien u last heeft van overmatige vermoeidheid, beschrijft u dan hoe dit voelt en op welk tijdstip van de dag of nacht u deze symptomen ervaart. Beschrijf tevens of u deze klachten dagelijks voelt, of af en toe.
  4. Is het uzelf opgevallen onder welke omstandigheden de verschijnselen optreden?
  5. Bent u van mening dat u onder veel spanning staat of dat een situatie u veel energie kost?
    Zo ja omschrijf deze situatie.
  6. Ervaart u moeilijkheden met concentreren, vergeetachtigheid, geheugenproblemen?
  7. Vrouwen: ervaart u pijn of ongemak (lichamelijk en emotioneel) voor/tijdens/na de menstruatieperiode? (Ook als u reeds in de menopauze bent of niet meer/onregelmatig menstrueert, of een gynaecologische operatie heeft gehad graag nagaan of u een week per maand veranderingen voelt op lichamelijk en/of emotioneel vlak)
  8. Wat is uw belangrijkste klacht?
  9. Sinds wanneer heeft u deze klacht?
  10. Wat is volgens u de oorzaak van deze klacht?
  11. Beschrijf deze klacht zo volledig mogelijk (locatie, tijdstip, tijdsduur, intensiteit, etc.) ??

 


NAET SYMPTOMEN FORMULIER

Instructie: indien een verschijnsel in meer of mindere mate op u van toepassing is, maakt u het vakje er achter zwart.

1. Verstrooidheid O   45. Slecht helende wonden O
2. Abnormale haargroei O   46. Haarroos O
3. Acne O   47. Minder zin in sex O
4. Behoefte aan roken O   48. Depressieve gevoelens O
5. Behoefte aan suiker O   49. Diabetes O
6. Behoefte aan alcohol O   50. Diarree O
7. Behoefte aan drugs O   51. Loopmoeilijkheden O
8. Medicijnverslaving O   52. Slikklachten O
9. Allergie voor medicijnen O   53. Snelle spijsvertering O
10. Tijdelijk geheugenverlies O   54. Diverticulitis (darmuitstulping) O
11. Geheugenverlies O   55. Overmatig dromen O
12. Overmatige eetlust O   56. Droge neus O
13. Slechte eetlust O   57. Droge ogen O
14. Gezwollen gewrichten O   58. Droge mond O
15. Astma-luchtwegen O   59. Dyslexie (leerprobleem-lezen) O
16. Kortademigheid-hart O   60. Oorpijn O
17. Zwemmerseczeem O   61. Oorontstekingen O
18. Slechte adem O   62. Eetstoornis O
19. Wazig zien O   63. Eczeem O
20. Buikklachten O   64. Oedeem (zwellingen) O
21. Wazig gevoel in het hoofd O   65. Pijn in de elleboog O
22. Pijn in de borsten O   66. Overmatige dorst O
23. Gezwollen borsten O   67. Koude ledematen O
24. Knobbel(s) m de borst(en) O   68. Gezwollen oogleden O
25. Bronchitis O   69. Tranende ogen O
26. Pigmentvlekken O   70. Jeukende ogen O
27. Snel blauwe plekken O   71. Regelmatig flauwvallen O
28. Brandende jeukende anus O   72. Haaruitval O
29. Brandende voeten O   73. Moeheid O
30. Beslagen tong O   74. Koudegevoel O
31. Koud zweet O   75. Gevoelens van onzekerheid O
32. Vaak verkouden of griep O   76. Koorts O
33. Colitis (ontstoken darm) O   77. Vergeetachtigheid O
34. Darmgassen O   78. Regelmatig huiduitslag O
35. Obsessief gedrag O   79. Schimmelaandoeningen O
36. Constipatie (darmverstopping) O   80. Gemakkelijk kokhalzen O
37. Hoest O   81. Galstenen O
38. Dauwworm O   82. Maagklachten O
39. Zin in specerijen O   83. Overal jeuk O
40. Zin in zout O   84. Kan geen vet eten verdragen O
41. Zin in zoet O   85. Hooikoorts O
42. Zin in zuur O   86. Hoofdpijn O
43. Zin in uien en banen O   87. Hoofdpijn/ochtend O
44. Zin in bitter O   88. Hoofdpijn/middag O



89. Hoofdpijn/migraine O   142. Cysten in eierstok(ken) O
90. Gehoorverlies O   143. Pijn tussen de schouders O
91. Angina pectoris O   144. Pijnlijke hielen O
92. Onregelmatige hartslag O   145. Onverklaarbare pijn O
93. Aambeien O   146. Overmatig transpireren O
94. Herpesvirus O   147. Fobieën O
95. Last van hoogten O   148. Premenstrueel syndroom O
96. Hypertensie (hoge bloeddruk) O   149. Lopende neus O
97. Pijn in de heupen O   150. Vroegtijdige haarvergrijzing O
98. Netelroos O   151. Infectiegeneigdheid O
99. Heesheid O   152. Prostaatproblemen O
100. Last van vochtigheid O   153. Psoriasis O
101. Hongerig tussen maaltijden in O   154. Rode ogen O
102. Hyperactiviteit O   155. Rusteloze benen O
103. Baarmoederverwijdering O   156. Ringworm O
104. Stoma O   157. Oorsuizing O
105. Toegenomen zin in sex O   158. Epilepsieaanvallen O
106. Indigestie, opgeblazen gevoel O   159. Overgevoelig voor koude O
107. Slapeloosheid O   160. Overgevoelig voor warmte O
108. Inwendig beven/trillen O   161. Kortademigheid O
109. Spastische darm O   162. Pijn in de schouder(s) O
110. Geïrriteerdheid en rusteloosheid O   163. Veelvuldig zuchten O
111. Zere mondhoeken O   164. Sinusitis (ontstoken holten) O
112. Pijn in de knie(en) O   165. Slaperigheid overdag O
113. Benauwdheid O   166. Langzame polsslag <65 O
114. Smaakverlies O   167. Langzame starter O
115. Lage bloeddruk O   168. Reukverlies O
116. Lage rugpijn O   169. Niesbuien O
117. Krop in de keel O   170. Zere keel O
118. Geheugenprobl. -korte termijn O   171. Brandend maagzuur O
119. Geheugenprobl. -lange termijn O   172. Overgevoelig voor licht O
120. Menstruatie-geringe O   173. Gezwollen enkels, voeten O
121. Menstruatie-overvloedig O   174. Verdikte huid (eelt) O
122. Menstruatie-onregelmatig O   175. Verdunde huid O
123. Menstruatie-pijnlijk O   176. Druk op de borst O
124. Verwardheid O   177. Tintelingen O
125. Metalen smaak in de mond O   178. Snel vermoeid O
126. Rugpijn halverwege de rug O   179. Tourette's syndroom O
127. Verschuivende pijnen O   180. Pijn in de bovenrug O
128. Melk veroorzaakt ongemak O   181. Problemen urinewegen O
129. Wisselende stemmingen O   182. Moeilijk urineren O
130. Slijmproductie O   183. Toegenomen urineproductie O
131. Nachtelijke spierkrampen O   184. Verminderde urineproductie O
132. Spierspasmen O   185. Baarmoeder-poliepen O
133. Neuspoliepen O   186. Teveel vaginale afscheiding O
134. Misselijkheid O   187. Spataderen O
135. Pijn in de nek O   188. Frequent braken O
136. Nerveuze maag O   189. Wratten O




BEHANDEL-SCOREFORMULIER

Na het invullen van bovenstaande kunt u uw eigen behandel-scoreformulier maken. Zo bijvoorbeeld:

Frequentie: Heftigheid: Voorbeeld:
0 = nooit 0 = geen last van 3.4 betekent: continu veel last van
1 = maandelijks (af en toe) 1 = beetje last van 1.2 betekent: af en toe last van
2 = wekelijks (regelmatig) 2 = last van 4.4 betekent: continu ondraaglijk
3 = dagelijks (vaak) 3 = veel last van  
4 = continu (altijd) 4 = ondraaglijk